PATOLOGIA DELLA MAMMELLA - RICOSTRUZIONE PLASTICA DELLA MAMMELLA DOPO MASTECTOMIA

PATOLOGIA DELLA MAMMELLA

La mammella è un annesso cutaneo,è costituita da ghiandole, va ad occupare la regione anteriore del torace, è contenuta nel sottocutaneo, è lo sdoppiamento di una fascia che si chiama fascia superficiale ,questa fascia superficiale che si è sdoppiata e avvolge questa ghiandola, la parte anteriore di questa fascia, manda dei setti che penetrano nella ghiandola e vanno a formare quella che è l'impalcatura proprio della ghiandola stessa che è un'impalcatura di sostegno. E' costituita da 10-20 dotti ognuna ed è composta la ghiandola stessa da una parte secernente e da una parte escretoria, sta al davanti del muscolo grande pettorale, presenta una propria vascolarizzazione,un drenaggio linfatico e una propria innervazione. L'innervazione è data in particolar modo dai nervi intercostali e dal plesso cervicale, la vascolarizzazione sono in genere i rami dell'arteria ascellare e della mammaria interna, che proviene dalla succlavia, ma quello che è importante da tenere presente è il drenaggio linfatico, perché è la principale via attraverso cui partono praticamente le metastasi e c'è la diffusione della neoplasia a livello di altri settori e a livello di altri organi, ovvio che in una fase avanzata la diffusione avviene anche per via ematica, avviene anche per continuità, avviene anche per contiguità con le costole, con il polmone, con gli organi contenuti nel mediastino, ma inizialmente diciamo che dobbiamo tenere presente soprattutto le vie linfatiche, le quali sono costituite soprattutto da 3 stazioni importanti:

i linfonodi ascellari

i linfonodi sottoclaveari

i linfonodi interpettorali, che si trovano tra il grande e il piccolo pettorale,  si chiamano linfonodi di Rotter, che sono quei linfonodi importanti nella diffusione perché da questi può essere saltata la stazione ascellare e questi linfonodi interpettorali raggiungono direttamente i linfonodi sottoclaveari senza passare dall'ascella, cioè una via abbreviata. Quindi per il chirurgo è fondamentale conoscere questa stazione perché deve essere comunque sempre asportata e sarebbero i cosiddetti linfonodi come vengono chiamati nel gergo chirurgico di primo livello.

La patologia della mammella la dobbiamo distinguere in una di tipo benigno e una di tipo maligno.

Noi ci soffermeremo particolarmente su quella che è la patologia di tipo maligno della ghiandola mammaria, cioè il carcinoma mammario, le varianti da un punto di vista anatomo patologico e soprattutto quella che è la terapia di tipo demolitivo che veniva fatta ampliamente una volta e una terapia di tipo conservativo come quella che viene attuata oggi.

Nell'ambito della patologia benigna dobbiamo considerare le cisti della ghiandola mammaria, la mastopatia fibrocistica che va controllata e vanno fatti dei follow up nel tempo,perché si può avere anche una trasformazione di una mastopatia fibrocistica, queste sono le patologie più frequenti e più importanti da un punto di vista benigno proprio.

Per quanto riguarda invece la patologia più importante dal punto di vista maligno è il carcinoma mammario.

Il carcinoma mammario è uno dei tumori più frequenti del corpo umano insieme a quello del polmone, del colon retto e dei genitali femminili e dello stomaco.

E' il tumore più frequente nelle donne e in genere l'età più colpita è tra i 50 e i 60 anni e predilige il QSE (quadrante superiore esterno) della ghiandola mammaria.Il quadrante si definisce dividendo immaginariamente la ghiandola  in 4 quadranti dove il capezzolo fa da riferimento come punto centrale.

Il quadrante superiore esterno è quello verso l'ascella dove di solito c'è questo prolungamento della ghiandola mammaria che va verso l'ascella e dove in effetti si è visto che la sede più frequente è proprio questo prolungamento ascellare della ghiandola mammaria dove frequentemente si sviluppa la neoplasia.

Dal punto di vista eziologico sono stati evidenziati alcuni fattori di un certo interesse il fattore razziale, la familiarità, il fattore virale incerto, sono stati presi in considerazione i fattori ormonali soprattutto per quanto riguarda gli ormoni sessuali, infatti è stato visto che c'è una minore incidenza di questa neoplasia in donne che sono state ovaroctemizzate, comunque non è stato mai chiarito in nessuno studio come gli steroidi sessuali agiscono nella oncogenesi della neoplasia della mammella.

La mastopatia fibrocistica non va considerata come una lesione precancerosa, nel senso che può esserci una trasformazione, ma non è da considerare nella maniera più assoluta come lesione precancerosa e quindi sicuro intervento chirurgico di asportazione.

All'esame clinico è possibile evidenziare 4 tipi di cancro:

cancro scirroso, praticamente è un piccolo nodulo che va a presenza di un cancro ulcerato, è ovvio che quando noi parliamo di una forma ulcerata, parliamo di una forma notevolmente avanzata, quando parliamo di un piccolo nodulo di 1-l,5 cm parliamo di una fase precoce quindi di una diagnosi precoce, quindi di una diagnosi precoce, quindi di una guarigione sicuramente dal tumore

carcinoma solido

mastite carcinomatosa, inizia possiamo dire in 2 forme, un cancro dei dotti infiltrante e un cancro lobulare infiltrante

cancro di et è un duttale invasivo a cellule palloniformi di et, perché la caratteristica di questo tumore sono queste cellule che hanno una forma rotondeggiante e che prendono il nome dallo scopritore

Esiste poi un tumore mammario minimo, non rilevabile clinicamente definito come cancro intraduttale non invasivo o cancro globulare in situ e microcarcinoma invasivo, ovviamente fare una diagnosi del genere e una terapia chirurgica su questo tipo di neoplasia equivale a guarigione.

La diffusione è importante ed è quella che poi permette anche di adeguare la terapia:

per continuità

infiltrazione diretta delle vie linfatiche,linfonodi ascellari di I, II e III livello, sono dislocati in varie aree, linfonodi intrapettorali di Rotter, linfonodi intraclaveari

via ematica, cioè il tumore infiltra direttamente le vene, trombizza la vena, si stacca l'embolo che è di tipo neoplastico

Via combinata, linfo ematogena cioè linfatici, dotto toracico e vena succlavia, perché tutti i linfatici del nostro organismo convergono praticamente in quello che è il dotto toracico, Cisterna del Pekè che si trova, nel retroperitoneo e di qui va a sboccare nella succlavia.

In caso di neoplasia è difficile avere un' embolia neoplastica delle coronarie. L'embolo va in un'unica direzione, il trombo viene posizionato in senso ortogrado rispetto alla corrente e c'è la coda che va in un'altra direzione che è quella che si stacca .

Dal punto di vista sintomatologico dobbiamo dire che il 75% dei tumori della mammella è rappresentato da un cancro scirroso, nodulo non dolente, che possono localizzarsi in qualsiasi quadrante, il quadrante superiore esterno è dove si trova il prolungamento ascellare, la sede più frequente dove viene a svilupparsi la neoplasia, in genere sono delle piccole tumefazioni di forma rotondeggiante e non dolente, il volume dipende dallo sviluppo della malattia, diagnosi precoce significa trovare un nodulo di 1 cm, ovviamente se la neoplasia aumenta, il volume aumenta e quindi il nodulo ovviamente la patologia è molto più grave. Sono dei piccoli noduli che non sono mai mobili sui piani sottostanti, una delle differenze è data proprio dalla palpazione del seno che deve essere fatta in una determinata maniera, deve essere fatta in modo sistematico, a partire dal capezzolo verso la periferia, deve essere fatta con la pz prima distesa e poi in piedi, con le mani in determinate posizioni, per far si che i muscoli pettorali, grande e piccolo pettorale si possono tendere in determinati momenti e far si che la ghiandola mammaria venga spostata in avanti e quindi è possibile con la palpazione comprimere la ghiandola sui muscoli e quindi saper apprezzare dove sono questi noduli.

La diagnosi ovviamente il sospetto già lo si ha con la clinica, se si fa un buon esame clinico già praticamente la diagnosi è quasi fatta, ovviamente c'è tutto un iter diagnostico da seguire, che prevede inanzittutto :

mammografia

ecografia

biopsia ecoguidata cioè il cosiddetto agoaspirato, anche se oggi non si preferisce più molto farlo, in quanto da molti falsi negativi

oggi, con l'anestesia locale si fa l'escissione del nodulo e si fa l'esame istologico, e questo lo si può fare o prima dell'intervento a livello ambulatoriale si preleva il nodulo, si manda all'esame istologico e la pz viene mandata a casa e alla risposta dell'istologico in caso di positività si ricorre poi all'intervento chirurgico, ovviamente prima di un intervento chirurgico di mastectomia o di quadrantectomia, asportazione di linfonodi o no , è necessario studiare la pz.

Studiare significa fare una serie di indagini, per vedere se la pz presenta ripetitività a distanza oppure no, allora nel caso specifico bisogna fare:

ecoaddome

Tac torace

Tac addome

Scintigrafia ossea

In maniera tale da avere un quadro completo, ovviamente anche i marckers tumorali vanno fatti  TPA, Ca 13-3, ma insomma alla fine della stadiazione non ci intersano più di tanto.

Una volta che la pz è ritornata con positività della biopsia, con già una stadiazione e la pz non ha ripetitività da nessuna parte, in attesa dell'esame dei linfonodi, programmare che tipo di intervento praticare a questa pz,allora bisogna considerare vari fattori, le dimensioni della neoplasia, che cosa invade, se invade un quadrante o più, ma soprattutto il nodulo di quanti cm è,in base a questo è possibile fare un intervento conservativo e la quadrantectomia, oppure se è superiore a 3 cm si ricorre all'asportazione della ghiandola mammaria, però è un'asportazione in cui vi è la conservazione dei muscoli pettorali, una tecnica la prevede, la tecnica di Madden, asportazione della ghiandola mammaria e conservazione del grande e piccolo pettorale.

Nel momento in cui abbiamo visto che il nodulo è un nodulo piccolo che ci permette di attuare la quadrantectomia in alcuni centri c'è lo studio del cosiddetto linfonodo sentinella, cioè a tutti oggi viene fatto lo svuotamento ascellare, cioè noi non sappiamo se questi linfonodi sono invasi o non invasi e si fa lo svuotamento ascellare in ogni caso.Una delle problematiche importanti legate allo svuotamento ascellare è il linfedema dell'arto superiore interessato, un linfedema massivo,grosso, anche terzo stadio che impedisce il normale movimento e impedisce l'utilizzo proprio della mano interessata dall'intervento.

Veronesi e il suo gruppo a Milano ha studiato quello che è il cosiddetto linfonodo sentinella , significa che in una pz in cui c'è una neoplasia e che si è decisi di procedere a una quadrantectomia o anche a una mastectomia, prima di procedere a quella che è la linfoadenectomia, si inietta una sostanza radioattiva   che va a localizzarsi soprattutto e solamente nei linfonodi che sono sedi di metastasi, per cui il lnfonodo sentinella sta ad indicare se è quell'unico linfonodo, viene asportato quell'unico linfonodo e non si asporta completamente a livello ascellare.

Un'altra metodica , dove la neoplasia è più grande e invade più di un  quadrante, è la tecnica di Patey, conserva solo ill grande pettorale , mentre asporta insieme alla ghiandola mammaria, insieme alla fascia del grande pettorale asporta anche il piccolo pettorale, per cui è sempre meno mutilante di quella tecnica che veniva usata fino a 20-30 anni fa e che qualcuno ancora utilizza che si chiama, mastectomia secondo Halsted, in cui si asportava: grande, piccolo pettorale, ghiandola mammaria, tutti i linfonodi per cui il piano dell'emitorace veniva messo completamente a nudo e veniva fuori completamente il piano costale, quindi erano praticamente degli interventi veramente devastanti.La scelta della metodica viene fatta in base al'estensione della neoplasia, ma può esserci anche l'affezione del chirurgo.

Conservare il grande e il piccolo pettorale significa posizionare una buona protesi tra grande e piccolo pettorale, anche in un'unica seduta. Oggi in alcuni istituti si fa l'intervento di mastectomia, l'asportazione del linfonodo, non solo ma si fa la radioterapia direttamente durante l'intervento nella sala operatoria e direttamente si comincia a posizionare anche una protesi un espansore per poter posizionare poi successivamente una protesi, queste sono metodiche che l'istituto tumori di Milano o all'istituto oncologico Europeo sempre di Milano. Naturalmente, chemioterapie, endocrinoloterapie, ecc.

RICOSTRUZIONE PLASTICA DELLA MAMMELLA DOPO MASTECTOMIA

La ricostruzione può essere riservata agli stadi I e II,può essere eseguita al termine dell'exeresi o in tempo differito, può essere attuata:

applicazione di una protesi che può essere predistesa, che sono i cosiddetti espansori, oppure ad espansione progressiva, oppure, con un apporto tissutale, poi dipende dal tipo di metodica che è stata utilizzata. Quando veniva utilizzata la metodica di Halsted, purtroppo non c'era nessuna possibilità di fare un intervento di tipo plastico,sono stati tentati degli interventi come prendendo un lembo del quadrato dei lombi e portandolo anteriormente,oppure una parte del muscolo retto, ruotandolo e portandolo sul torace, ma sono sempre cose che poi sono andate perdute.

Si esegue mettendo un espansore e dopo 8-l0 settimane si mette la protesi definitiva. Così oltre a risolvere il problema definitivamente, anche il problema del trauma chirurgico e della mutilazione,praticamente viene ad essere quasi nullo, perché nella stessa seduta possiamo e possibile anche mettere la protesi temporanea e dopo 8-l0 settimane mettere la protesi definitiva.

La protesi viene posizionata in una tasca muscolare.

Per posizionare una PEG viene fatta una gastrostomia, cioè un abboccamento dello stomaco alla cute, veniva fatto chirurgicamente per i pz che non si nutrivano più e venivano utilizzati nei pz neoplastici in fase terminale , oggi esiste questo sistema meno invasivo e che si chiama PEG e che si viene a determinare una gastrostomia di minima, che è come se lo stomaco è a parete e viene iniettato direttamente l'alimento là.

Per quanto riguarda il cateterino in succlavia, diamo energia, diamo sostanza che sono solubili, mentre nello stomaco mettiamo sostanze che vogliamo noi.