INDICE

DEFINIZIONE DI PARTO CESARIO.

SOMMARIO

CENNI STORICI

CAPITOLO 1: RAFFRONTO INTERCULTURALE

CAPITOLO2: INDICAZIONI FETALI.

2.1: SOFFERENZA FETALE ACUTA.

2.2: PRESENTAZIONE ANOMALE

2.3: I.U.G.R.

2.4: GRAVIDANZA PROTRATTA

2.5: DISTOCIE DEL FUNICOLO

2.6: GRAVIDANZA MULTIPLA

2.7: DISTOCIE DA ABNORME SVILUPPO DELVOLUME FETO.

CAPIOLO 3:INDICAZIONI MATERNE.

3.1:DISTOCIE DEL CANALE DA PARTO

3.2: DISTACCO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.

3.3:PLACENTA PREVIA.

3.4: GESTOSI.

3.5:ECLAMPSIA.

3.6: CID ( COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA)

3.7: NEFROPATIE.

3.8 : TURBE NEUROLOGICHE.

3.9: INFEZIONI VAGINALI NELLA FASE ACUTA.

DEFINIZIONE DI PARTO CESARIO

Il taglio cesareo è l'intervento chirurgico mediante il

quale uno o più feti e gli annessi fetali vengono estratti

attraverso un'incisione della parete addominale e della

parte anteriore dell'utero.

modulo 2: Le indicazioni fetale che portano la madre al taglio Cesario sono

GRAVIDANZA MULTIPLA

La gravidanza multipla non costituisce di per sé indicazione assoluta al

taglio cesareo elettivo .Nel caso in cui il gemello sia in situazione trasversa , si deve ricorrere al taglio cesareo elettivo . Quando la partoriente è nullipara ( si dice di femmina adulta che non ha mai avuto parti.), molti sono favorevoli ad eseguire il taglio cesareo in tutti casi in cui il primo gemello sia in presentazione podalica(cioè in cui il feto si presenta , anziché con la testa , con la parte inferiore del corpo).Durante il parto vaginale in gravidanze gemellari possono aversi le seguenti complicazioni: collisione, rara complicazione che si realizza quando una grossa parte di un feto si impegna nell'ingresso pelvico contemporaneamente ad una grossa parte dell'altro feto.

GRAVIDANZA MULTIPLA pag 240

GRAVIDANZA PROTRATTA

ogni gravidanza la cui durata superi le 42 settimane complete (294gg) a partire dal 1° giorno dell'ultima mestruazione. Il rischio di mortalità perinatale è molto elevata per l'intervento di fenomeni di senescenza(invecchiamento) progressiva della placenta che ne compromette la funzionalità. Le modalità di espletamento del parto dipendono dalla valutazione cliniche; se non esistono particolari indicazioni si induce li travaglio farmocologicamente, si fallisce

DISTOCIE DEL FUNICOLO

Per "Distocia" si intende qualunque condizione che determini un'alterazione della normale meccanica e dinamica del parto. Si parla di Distocie " meccaniche" quando queste interessano il feto ( corpo mobile) o il canale del parto, di distocie " Dinamiche" quando è alterata la forza espulsiva ( contrazioni uterina) o il processo di dilatazione della bocca uterina.

Vi sono 2 situazioni che rientrano nelle distocie del funicolo. Procidenza: a membrane integre il funicolo si trova davanti alla parte presentata; Prolasso, a membrane rotte il funicolo si trova davanti alla parte presentata. Il prolasso del funicolo si manifesta clinicamente con segni di una sofferenza fetale grave. Il BCF (battito cardiaco fetale ) diviene rapidamente bradicardio ed aritmico. Se il prolasso avviene durante il travaglio di parto, sofferenza aumenta ad ogni contrazione. Il prolasso del funicolo costituisce quindi una delle complicanze ostetriche più gravi della vita fetale. Per poter fare una diagnosi tempestiva è buona tradizione ascoltare il BCD subito dopo la rottura spontanea delle membrane o l'amnioressi e praticare una esplorazione vaginale. Il taglio cesareo deve essere praticato d'urgenza.

DISTOCIE DA ABNORME SVILUPPO DEL VOLUME FETO

AUMENTO DEL VOLUME TOTALE Comprendono la megalosomia ( feto il cui peso alla nascita supera il 90° percentile della curva di accrescimento intrauterino normale). Quando la megalosomia è tale da causare una evidente sproporzione fetopelvica la terapia consiste nel taglio cesareo elettivo.

AUM ENTO DEL VOLUME PARZIALE

Rientra in tale definizione l'idrocefalia. Attualmente è regola eseguire il taglio cesareo elettivo in tutti i casi di idrocefalia( aumento abnorme di liquidi sierosi nell'encefalo)fetale diagnosticati tempestivamente , perché le migliorate tecniche della neurochirurgia, consentono discreta possibilità di sopravvivenza almeno ad un certo numero di questi bambini.

I.U.G.R ( INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION)

E' sinonimo di sofferenza fetale cronica. Occorre distinguere fra ritardo di crescita simmetrico e asimmetrico. Tra le cause di ritardo di crescita simmetrico rientrano: anomalie cromosomiche, sindromi su base genetica, anomalie congenite, infezioni intrauterine, cattiva nutrizione, radiazione , abitudini materne (alcool, tabacco, etc.), malattie ipossiche materne

Tra le cause di ritardo di crescita asimmetrico:

malattie vascolari materne(gestosi,ipertensione cronica), gravidanza multipla (gemelli discordanti), anomalie placentari. E' importante arrivare al precoce riconoscimento della I.U.G.R., distinguere fra crescita ritardata simmetrica e asimmetrica ed individuare il grado di rischio per il feto allo scopo di scegliere tempestivamente il momento e la modalità del parto. Monitorizzando la crescita fetale , se si giunge ad una situazione di blocco dell'accrescimento con notevole compromissione di flussi vascolari occorre far nascere il feto anche prima di 34 settimane senza valutare la maturità polmonare . Di solito prima della 34 settimana è utilizzato il taglio cesareo, in altri casi; se la sofferenza fetale non è gravissima, si può indurre il parto per via vaginale.

PRESENTAZIONI ANOMALE

Consistono in modificazioni, nella presentazione cefalica, della normale atteggiamento di flessione della testa fetale sul tronco in modo che il diametro cefalico che si confronta con l'area di impegno dell'ingresso pelvico non è più quello favorevole ( sotto-occipito-bregmatico) come nella presentazione di vertice , bensì un diametro più lungo. Comprende: presentazione di bregma, fronte, faccia. Inoltre, vi è la presentazione di spalla e presentazione podalica.

modulo.3:

LE INDICAZIONE MATERNE CHE PORTANO LA MADRE AL TAGLIO TESARIO:

DISTOCIE DEL CANALE DA PARTO

a: DISTOCIE DEL CANALE MOLLE

Sono patologie dei segmenti del canale molle (cervici, vaginali, vulva ) che si oppongono all'impegno e o alla progressione della parte presentata.

b. DISTOCIE DEL CANALE OSSEO

Sono dovute a restringimenti dei bacini (viziature o stenosi pelviche) che impediscono l'impegno della parte presentata, il normale svolgersi dei fenomeni meccanici e la progressione del feto

DISTACCO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

La placenta si distacca prima dell'espulsione del feto, durante il travaglio ( distacco precoce), prima dell'instaurarsi del travaglio ( distacco prematuro ) e può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza.

Fattori associati sono la sovradistensione uterina (gravidanza gemellare e polidramnios), LA URA A 240 POLIDRAMNIOS se ci riesci brevità assoluta del funicolo ,manovre inconsulte e violente, traumi addominali, diabete, ipertensione. L'emorragia retroplacentare può rimanere localizzata fra la parete uterina e la placenta ( emorragia interna ed occulta ), può fuoriuscire attraverso il canale (emorragia esterna) oppure, può riversarsi nella cavità amniotica (emorragia endoamniotica). La gestante va incontro ad anemizzazione rapida e profonda legata

all'entità dell'emorragia, a calo della pressione arteriosa fino a shock, oliguria, proteinuria, cilinduria. La terapia dipende dalla gravità della forma , dalla causa che l'ha prodotta e dall'epoca gestazionale. Se le condizioni peggiorano diviene necessario estrarre il feto, intervenendo con il taglio cesareo d'urgenza. Nel contempo occorre instaurare un trattamento medico causale con antischock privilegiando la terapia emotrasfusionale.

URA A 223

SOFFERENZA FETALE ACUTA

Nella sofferenza fetale acuta gli aspetti caratteristici sono la compromissione della funzione respiratoria della unità feto-placentare e la rapidità di insorgenza e di evoluzione. La sofferenza fetale è quasi sempre una complicazione del travaglio di parto. Il significato è rappresentato dalle decelerazioni.

Tra di esse si distinguono: decelerazioni precoci, iniziano e terminano contemporaneamente con la contrazione uterina. Sono interpretabili come conseguenza della compressione della testa dovuta alla contrazione uterina, che scatenerebbe un riflesso vagale; decelerazioni tardive, iniziano con un ritardo rispetto all'inizio della contrazione uterina, sovente cominciano dopo l'acme della contrazione uterina.

Decelerazioni variabili, iniziano e terminano in modo variabile riguardo alla contrazione uterina.

Sono espressione di disturbi nella circolazione sanguigna a livello del funicolo.(compressione del funicolo)

PLACENTA PREVIA

Anomala inserzione della placenta che, nel terzo trimestre di gravidanza , si trova impiantata sul segmento inferiore dell'utero ed è quindi previa nei riguardi del feto. In base ai suoi rapporti con il canale cervicale si distinguono diverse entità di placenta previa: centrale totale , nella quale l'orifizio uterino interno è completamente ostruito; centrale parziale, nella quale la placenta chiude parzialmente l'orifizio uterino interno (dal 10 al 90 per cento); marginale o laterale, nella quale solo un piccolo margine di placenta raggiunge l'orifizio uterino interno. L'emorragia da placenta previa è dovuta alla separazione della placenta dal segmento uterino inferiore (S.U.I.) e in genere si verifica tra la 28-34 settimana quando il S.U.I. va incontro alle modificazioni strutturali fisiologiche.

Segno fondamentale della placenta previa è l'emorragia che presenta caratteristiche particolari quali: l'epoca di sa (dalla fine del 6° mese in poi);fuoriuscita all'esterno del sangue ;sa improvvisa; assenza del dolore; cessa solitamente spontaneamente ma è recidivante. La quantità della perdita ematica è proporzionale all'estensione della separazione della placenta. La perdita in genere proviene dai vasi uterini. L'emorragia se copiosa induce shock emorragico materno, se scarsa ma frequentemente recidivante, induce anemia secondaria .

La paziente con sospetto di placenta previa deve essere ricoverata d'urgenza in ambiente ospedaliero. Si provvederà ad emotrasfusioni e a curare l'anemia secondaria stando in attesa vigile fino al raggiungimento della piena maturità polmonare fetale. Si interviene quindi con il taglio cesareo che è la terapia di elezione. Il taglio cesareo può essere praticato anche d'urgenza per l'importanza dell'emorragia.

URA pag 222

GESTOSI / PEECLAMPSIA

Gestosi o tossiemia gravidica o preeclampsia sono sinonimi e si prestano a definire le varianti cliniche di una malattia polimorfa. E.P.H. sta a rappresentare i sintomi caratteristici : edemi , proteinuria, ipertensione EDEMI: è l'espressione di una ritenzione idrica, visibile nella regione pretibiale, perimalleolare, mani ,viso, tronco. La ritenzione idrica si manifesta per mezzo di un aumento del peso corporeo.

EDEMA DEPRESSIBILE e CONVULSIONI IN UNA ECLAMPSIA 235

PROTEINURIA Ha significato quando i valori sono maggiori di 0.3 gr/24ore.Quando la malattia ha raggiunto lo stadio più grave caratterizzato da convulsioni e coma.

IPERTENSIONE: Quando i valori della pressione arteriosa Sistolica (PAS)sono uguali o superiori a 140mmHg, e quelli della pressione arteriosa diastolica (PAD) a 90mmHg. Insorge nella seconda metà della gestazione, specialmente nel terzo trimestre . Può essere anche bi o mono sintomatica .La gestosi è una malattia progressiva che può regredire a seguito dell'intervento terapeutico ma se trascurata o ribelle alle cure sfocia nelle forme di eclampsia. Nei casi gravi si procede all'interruzione della gravidanza mediante espletamento del parto che sarà effettuata con il taglio cesareo o anche per le vie naturali quando vi sono le condizioni per un rapido espletamento dello stesso.

ECLAMPSIA

Rappresenta a tutt'oggi uno delle principali cause di mortalità materna, il decesso per emorragia cerebrale(60% dei casi).

E' caratterizzata da cefalea intensa, vomito , disturbi visivi ,iperriflessia, cloni, convulsioni, coma. E' una forma di encefalopatia ipertensiva con insorgenza acuta nelle ultime settimane di gravidanza o nelle prime 48-72 ore dopo il parto. Il danno cerebrale è sostenuta da edema , necrosi fibrinoide delle arteriole, trombosi, microinfarti, emorragie. ½ può essere un danno funzionale legato a fenomeni di vasocostrizione riflessa da regimi pressori molto elevati. Il feto e la placenta sono sempre coinvolti, ma con un ampio spettro di variabilità (dal ritardato accrescimento fetale alla morte endouterina).L'interessamento del circolo utero-placentare altera la funzione della placenta.

Le lesioni anatomiche sono costituite da depositi di fibrina, lipidi e piastrine nelle arterie spirali uterine, il cui lume risulta obliterato, è frequente il riscontro di infarti placentari, e si può verificare il distacco di placenta. La terapia è di pronto soccorso ed intensiva , da praticarsi sempre in ambiente ospedaliero attrezzato per la rianimazione materno- fetale. S'impone terapia medica (antipertensiva, diuretica, cardiotonica, sedativo) ed ostetrica consistente nel taglio cesareo d'urgenza.

NEFROPATIE

Nelle nefropatie rientrano la glomerulonefrite, la sindrome nefrosica, e la pielonefrite.

Le gestanti nefrotiche, sono predisposte all'insorgenza di una complicanza ipertensiva. Quando la funzionalità renale è ridotta ( presenza di iperazotemia e ipercreatinemia) e lo sviluppo fetale è compromesso, è consigliabile protrarre la gravidanza fino ad epoche compatibili con la sopravvivenza del feto, che generalmente verrà estratto con taglio cesareo.

COAGULO PATIA INTRAVASCOLARE DISSEMINATA(CID)

Complicanze ostetriche chiamate in causa come eventi capaci di innescare la CID sono: distacco prematuro di placenta, ritenzione di un feto morto , infezione intrauterina, preeclampsia. La terapia della CID si pone due obiettivo principali: rimuovere rapidamente dove è consentito la causa scatenante, generalmente possibile in ambito ostetrico (taglio cesareo) e controllare i sintomi principali costituiti da emorragie più frequentemente che da trombosi e, in caso di shock, sostenere la funzione cardiorespiratorio e renali.

TURBE NEUROLOGICHE.

Gravi turbe neurologiche possono aversi in corso di malattie cerebrovascolari. Queste rare vasculopatie cerebrali acute possono essere causate da lesioni ateromatose dei vari arteriosi cerebrali. Le malattie cerebrovascolari costituiscono un'indicazione al taglio cesareo.

INFEZIONI VAGINALI NELLA FASE ACUTA.

Rappresentano una controindicazione al parto

vaginale gravi infezioni sostenute da Herpes simplex Virus(HSV) e Human papilloma virus (HPV). Il feto , oltre che in gravidanza, può contagiarsi durante l'attraversamento del canale del parto. Per evitare il contagio intra-partium nelle gravide con lesioni attive, si ritiene indicato il taglio cesareo da eseguirsi a sacco integro e comunque non oltre 6 ore dalla sua rottura.

INTERCULTURALE

Diversi studi internazionali sul rischio materno- infantile nella popolazione immigrata hanno mostrato un incremento di parti prematuri , di neonati con basso peso alla nascita e di nati morti, correlati alla scarsità dei controlli prenatali . Un ' ampia ricerca retrospettiva negli ospedali romani condotta dall'Osservatorio epidemiologico laziale conferma:

Età Gravidanza frequenza

<20 nomadi 28,5%

europee   5,8%

romane   0,8%

Tra le immigrate si osserva una prevalenza più alta di donne con un elevato numero di li superiore a 3 (14,5%) rispetto alle residenti (2,6%)

In tutti i gruppi etnici è presente una maggiore incidenza di basso peso alla nascita (sotto i 2500gr)

Nei neonati da madre nomade 19,5%

Dello estremo Oriente   11,8%

Africa centrale  10,7%

Residenti    5,2%

La mortalità nel 1° anno di vita è più elevata nei li di immigrati rispetto ai neonati romani.

Il tasso di mortalità x 1000 nati vivi: _segue

21,9 li delle immigrate dell'Africa centrale

20,8 li di madre nomade

19,7 li di madre del Nord Africa e Medio oriente

8,3 x1000 li di madri residenti

L'osservazione sui parametri perinatali riportati dalla ricerca emiliana conferma quanto esposto dai dati romani e completa il quadro:

Parti pre-terminali:

Prima della 37°settimana per le immigrate: 10,3%

Prima della 37°settimana sono per le residenti: 4,6%

Neonati con basso peso alla nascita(sotto 2500gr)

11,5% Immigrate

Popolazione locale

Mortalità Perinatale attuale:

16x1000 per le immigrate

8,3x1000 nativo del luogo

Nelle immigrate le mortalità fetale tardiva rappresenta il 70,7% della mortalità perinatale contro il 29,3% della mortalità neonatale precoce.

Nelle immigrate il numero dei nati morti è notevolmente superiore a quello dei neonati morti nella 1° settimana di vita.

Parti cesarei: _segue

L'Italia si colloca tra i primissimi posti al mondo nell'adozione di tale pratica, certamente appaiono più frequenti le indicazioni legate all'urgenza rispetto ai cesarei programmati.

I cesarei complessivi tendono a diminuire leggermente mentre per le magrebine sono aumentati : in un recente studio nell'area torinese si parla di cesarizzazione da gap comunicativo e ciò afferma " Di fronte a difficoltà di comprensione non solo della lingua ma del linguaggio analogico del corpo dell'altra , operatori già culturalmente orientati alla chirurgia, decideranno per un cesareo anche quando non ci sono condizioni patologiche tali da renderlo necessario o consigliabile". Ciò implica una limitazione della maternità(numero ridotto di possibili li ) che per alcuni gruppi di immigrate può implicare gravi ripercussioni culturali e di accettabilità sociale nel proprio contesto.

CENNI STORICI

Non è possibile stabilire l'origine esatta del parto cesareo. Si suppone che esso fosse già noto agli indiani, egizi, ebrei, greci. La storia del parto cesareo inizia nel 715 a.c. con la LEX REGINA di Numa Pompilio. La sepoltura della donna morta in periodo gestazionale ,era proibita se non dopo l'estrazione del feto dal suo ventre, mediante l'apertura dell'addome. Fino al 1500 il parto cesareo era praticato solo su donne morte; successivamente si comincia ad eseguire il taglio cesareo su donne viventi, per infezioni o per emorragie. Dopo circa tre secoli, con l'introduzione della pratica dell'antisepsi (complesso dei provvedimenti con cui si ostacolo lo sviluppo dei microrganismi )ad opera di Semmelweis(1847), e gli interventi praticati da Porro a Pavia(1876), prese il via una nuova tecnica che prevedeva, dopo l'estrazione del feto, l'asportazione dell'utero e degli annessi. In questa maniera veniva tolta la principale fonte d'infezione e di emorragia. Dopo il 1881 si diffuse la metodica del taglio cesareo conservatore con sutura della breccia uterina, ad opera di Kebrer e Sanger . L ' incisione veniva praticata sulla parete anteriore del segmento uterino inferiore, sulla parte anteriore del corpo o sul fondo in senso longitudinale. Dal 1907 fu diffusa la tendenza ad eseguire il taglio cesareo sul segmento uterino inferiore: è questa la tendenza tuttora in uso che permette di ottenere uno scarso sanguinamento e, soprattutto ,una cicatrice robusta che in caso di ulteriori gravidanze non ceda facilmente. Negli ultimi anni vi è un stato notevole incremento del parto cesareo, in tutto il mondo. Oggi si calcola che circa il 25% dei parti avviene per via addominale, questo aumento può essere spiegato dall'abbandono di interventi ostetrici per via vaginale, per l'elevato rischio materno-fetale Il miglioramento della tecniche anestesiologiche e l'uso di antibiotici hanno consentito, infine, dal 1945 ad oggi ,una riduzione di indice di mortalità e di morbilità materna:

La donna in età fertile può essere colpita da numerose affezioni che, preesistendo o endo durante la gravidanza, possono turbarne l'evoluzione e possono a loro volta aggravarsi, fino a portare la gestante ad un taglio cesareo. Il taglio cesareo è un intervento addominale con rischi potenziali sia per la madre che per il feto; infatti la mortalità materna è 2-4 volte maggiore rispetto al parto vaginale, la morbosità materna (soprattutto infettiva) è del 20-30 %, la morbosità neonatale può essere dovuta a depressione respiratoria da anestesia generale, all'aumentata incidenza di distress respiratorio, al trauma incisionale al momento di apertura dell'utero

BIBLIOGRAFIA:

GEDEA SCIENZA V. 13  ANATOMIA MEDICINA

ATLANTE DI ANATOMIA FISIOPATOLOGIA E CLINICA

V.3 - APP. RIPRODUTTIVO COLLEZIONE CIBA - FRANK .H . NETTER.

Sito Internet " www.partosoft.net/prot